Voeding & Welzijn
Uw persoonlijke Welzijnscheck

Hoe belangrijk is een goede gezondheid voor U?

Vul hieronder a.u.b uw algemene gegevens in. Vervolgens kunt u de vragenlijst beantwoorden.
Na verzenden krijgt u uw persoonlijke score te zien.

NB: Uw privacy is belangrijk voor ons. De door u opgegeven gegevens worden opgeslagen in onze database
en worden enkel gebruikt om de door u gevraagde informatie te sturen. Uw gegevens worden niet doorgegeven
of verkocht aan derden. U hebt recht op inzage, verbetering of verwijdering van uw gegevens.

1)Man/ Vrouw
2) Leeftijd:Lengte (bv. 1m.65):
Gewicht (kg): Kledingmaat:

3) Welke van de volgende woorden omschrijft het beste uw levensstijl?
Rustig aan Actief Gestressed

4) Eet u tenminste 3 keer per week vette vis?
Ja Nee

5) Eet u elke dag 6 porties volkoren producten (granen, deegwaren, rijst, peulvruchten)
Ja Nee

6) Beperkt u het gebruik van voedingswaren die veel vetten bevatten?
Ja Nee

7) Heeft u vaak behoefte aan snoep en zoet?
Ja Nee

8) Drinkt u dagelijks alcohol? (meer dan 1 glas per dag?)
Ja Nee

9) Eet u dagelijks een uitgebalanceerd ontbijt?
Ja Nee Weet ik niet

10) Voelt u zich vaker moe of futloos in de loop van de dag?
Ja Nee

11) Denkt u dat uw lichaam vocht vasthoudt, of heeft u vaker last van een opgeblazen gevoel?
Ja Nee

12) Bent u vaak blootgesteld aan stress, rook, zon of luchtvervuiling
Ja Nee Weet ik niet

13) Drinkt u minimaal 2 liter water per dag
Ja Nee Weet ik niet

14) Heeft u een dagelijkse stoelgang
Ja Nee Weet ik niet

15) Heeft u problemen met uw spijsvertering?
Ja Nee Weet ik niet

16) Is het moeilijk voor u om uw streefgewicht te behouden
Ja Nee Weet ik niet

17) Bent u een actieve sporter (minimaal 6 uur per week)?
Ja Nee

18) Doet u dagelijks aan lichaamsbeweging?
Minder dan 20 minuten ca. 30 minuten Meer dan 30 minuten

19) Eet u dagelijks voldoende eiwitten?
Ja Nee Weet ik niet

20) Eet u dagelijks voedingssupplementen?
Ja Nee

21) Gebruikt u medicijnen?
Nee 1 tot 2 medicijnen Meer dan 2 medicijnen

22) Zou u er iets aan willen doen om u energieker te voelen?
Ja Nee

23) Zou u er iets aan willen doen om uw sportprestaties te verbeteren?
Ja Nee

24) Zou u er iets aan willen doen om uw weerstand te verhogen?
Ja Nee

25) Zou u iets willen doen aan uw gewicht?
Ja Nee

26) Bent u gewoon nieuwsgierig of wilt u serieus aan uw gezondheid werken?
Ja, ik wil serieus aan mijn gezondheid werken Nee, ik ben gewoon nieuwsgierig

27) Indien u vraag 22 t/m 26 voornamelijk met ja hebt beantwoord, zou u dan vrijblijvend en
zonder kosten daar meer over willen weten?

Ja Nee

Indien u vraag 27 met 'Ja' hebt beantwoord, kunt u hieronder aangeven hoe wij u
het beste kunnen bereiken:

Naam:
E-mail:
Telefoonnummer:
Adres (minimaal plaatsnaam):
Beste moment om te bellen:
Ochtend Middag 's Avonds N.v.t.

Eventuele Opmerkingen of Vragen:


Klik op onderstaande button om uw score te berekenen

NB: Uw privacy is belangrijk voor ons. De door u opgegeven gegevens worden opgeslagen in onze database
en worden enkel gebruikt om de door u gevraagde informatie te sturen. Uw gegevens worden niet doorgegeven
of verkocht aan derden. U hebt recht op inzage, verbetering of verwijdering van uw gegevens.